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Sangrado uterino disfuncional.
El sangrado uterino disfuncional se define como un sangrado anormal
causado por un mecanismo hormonal, sin ninguna causa orgánica demostrable.
El sangrado uterino disfuncional es más
común al inicio y el final de la vida reproductiva de la mujer. En los primeros
18 meses depués de la menarquia la inmadurez del eje hipotálamo- pituitaria
puede fallar en la respuesta a los estrógenos y la progesterona, resultando en
anovulación.
En mujeres obesas, la producción no ovárica de estrógenos puede producir
trastornos del ciclo menstrual. En las mujeres menopausicas, la disminución en
los niveles hormonales o la respuesta a las hormonas también puede conllevar a
un sangrado uterino disfuncional anovulatorio.
La mayoría de los sangrados disfuncionales
son causados por ciclos anovulatorios (90%) que producen una estimulación
estrogénica sostenida sin la oposición de la progesterona. Esta estimulación sostenida produce un
desarrollo de la capa funcional del endometrio, eventualmente este
crecimiento sobrepasa el aporte sanguíneo a tal punto que algunas partes del
endometrio están cicatrizando y otras desprendiéndose, teniendo como resultado
un sangrado excesivo y prolongado.
Una fase lútea inadecuada puede producir
un sangrado disfuncional. Se caracteriza por una fase lútea corta debido a una
producción insuficiente de progesterona.
Otro mecanismo para en sangrado
disfuncional especialmente en mujeres de 40 años o más, es la disminución del
número y la calidad de los folículos ováricos. Estos folículos continuan
desarrollándose pero no producen estrógenos suficientes en respuesta a la
hormona folículo estimulante (FSH) para desencadenar la ovulación.
Desórdenes endócrinos pueden causar
sangrado anormal. La hiperprolactinemia inhibe la liberación y producción de
las hormonas liberadoras de gonadotropinas.
La enfermedad poliquística del ovario se presenta con ciclos anovulatorios
produciendo un sangrado disfuncional. El hipertiroidismo, hipotiroidismo y el
síndrome de Cushing pueden estar asociado con un sangrado disfuncional.
El sangrado poscoital indica una lesión
estructural del cervix o la vagina, como los pólipos cervicales,
endometriales, lesiones malignas del epitelio cervical y vaginal, pueden
producir sangrados irregulares y poscoital. Lesiones de origen infeccioso como
la Clamidia y Gonorrea deben ser descartadas y tratadas.
Un útero aumentado de tamaño puede ser
causado por una adenomiosis, miomas uterinos, endometriosis o un embarazo. Los
miomas submucosos y los pólipos endometriales pueden producir sangrado en
las mujeres premenopausia y posmenopausicas. Las complicaciones relacionadas con
el embarazo también deben ser descartadas ( abortos y embarazo ectópico).
Cancer endometrial.
Uno de los principales objetivos en el seguimiento del sangrado uterino
disfuncional en descartar el cancer endometrial, especialmente en mujeres
mayores. En cancer endometrial esta relacionado a la estmulación estrogénica
sin oposición y a la hiperplasia endometrial.
Los factores de riesgo son:
1. La edad, 75% de los casos ocurren después de la menopausia con un pico de
incidencia a finales de los 60 años.
2. Obesidad, esto puede ser secundario a un aumento en la producción de
estrógenos y biodisponibilidad en la mujeres obesas.
3. Enfermedad poliquística de ovario.
4. Uso de estrógenos exógenos, sin progestágenos.
5. Diabetes
6. Historia familiar de cancer del ovario y del seno. Mujeres con sobrepeso que
han tenido carcer del seno, tienen aún un riesgo mayor.
7. Nuliparidad
8. Menopausia tardía
9. Terapia con Tamoxifeno
Diagnóstico.
Es inapropiado asumir, que un sangrado uterino anormal es solamente de
origen endócrino, por lo tanto, las enfermedades orgánicas como pólipos,
hiperplasias endometriales, complicaciones del embarazo y discrasia sanguíneas,
deben ser descartadas.
Las pruebas de laboratorios deben ser
individualizadas basadas en la historia de cada paciente y los hallazgos al
examen físico.
Biopsia endometrial.
Es la prueba diagnóstica más común usada en el diagóstico. Proporciona una
mustra adecuada para el diagóstico de problemas endometriales en el
90% al 100% de los casos, pero falla en detectar pólipos y miomas.
Está indicada en mujeres con sangrado uterino disfuncional que tienen 35 años
o más, ya que el riesgo de malignidad es mayor, y en mujer com amenorrea por un
año o más que presenten sangrado.
La ultrasonografía, especialmente
transvaginal da información acerca de problemas estructurales incluyendo los
miomas uterinos. Está indicada cuando el examen físico indica anomalías
anatómicas, especialmente los ovarios en donde otros métodos proporcionan poca
información.
La evaluación de la línea endometrial puede proporcionar información con
relación al estado ovulatorio del endometrio, y tiene una correlación de 93%
con el diagnóstico histológico. El espesor del endometrio de menos de 4 a 7mm
está raramente asociada al cancer.
Dilatación y curetaje.
Proporciona una muestra mayor de la cavidad uterina y tiene la ventaja de ser
diagnóstico y terapéutico, puede ser el tratamiento de elección cuando el
sangrado es excesivo. Tiene una sensibilidad mayor que la biopsia del endometrio
especialmente en las lesiones pequeñas in situ. Cuando se combina con la
biopsia del endometrio, la tasa de detección se aproxima al 100%.
Histeroscopía.
Permite la visualización directa de la cavidad endometrial con biopsia directa.
La histeroscopía es más sensitiva que la dilatación y curetaje, especialmente
en el diagnóstico de pólipos y miomas submucosos, pero puede pasar por alto
una endometritis.
Cuando se combina con la biopsia endometrial, tiene una exactitud de 100% en el
diagóstico de displasia endometriales y cancer.
Tratamiento.
Estrógenos conjugados. El uso de estrógenos se basa en el hecho que a
dosis farmacológicas produce un crecimiento rápido del endometrio en
áreas descamadas.
Progestágenos. Este es el tratamiento
definitivo, porque las mayoría de las mujeres con sangrado uterino disfuncional
tienen ciclos anovulatorios con una estimulación estrogénica sin oposición de
la progesterona.
Los progestágenos no detienen el sangrado agudo tan efectivamente como los
estrógenos, sin embargo, garantizan un control a largo plazo después que el
episodio agudo es controlado.
Los progetágenos actuan como un antiestrógeno, disminuyen el efecto de los
estrógenos en las células al inhibir la reposición de los receptores
estrogénicos en la célula, y sus efectos antimitótico justifican su uso
en el tratamiento de la hiperplasia endometrial.
En los casos moderados, se pueden usar
anticonceptivos orales, aunque no son tan efectivos como los estrógenos
conjugados.
Los antiinflamatorios no esteroide. Son
primariamente efectivos en reducir el flujo menstrual en las mujeres que
ovulan al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
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